Formularz zgłoszeniowy 
do Niepublicznego Przedszkola Językowego Świat Odkrywców w Starej Gadce

Dane osobowe dziecka:

Imię i nazwisko dziecka ………………………………………………………………………………
Data i miejsce urodzenia ……………………………………………………………………………
Numer PESEL ………………………………………………………………………………………...
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………...
Adres zameldowania ………………………………………………………………………………….

Dane osobowe rodziców/opiekunów Prawnych dziecka:

1)	Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………..
Numer PESEL ………………………………………………………………………………………...
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………...
Adres zameldowania ………………………………………………………………………………….
Seria i numer dowodu osobistego..........................................................................................................
Telefon komórkowy i/lub domowy …………………………………………………………………...
E-mail.....................................................................................................................................................

2)	Imię i nazwisko …………………………………………………………………………..……
Numer PESEL ………………………………………………………………………………………...
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………...
Adres zameldowania ………………………………………………………………………………….
Seria i numer dowodu osobistego...........................................................................................................
Telefon komórkowy i/lub domowy …………………………………………………………….……..
E-mail.....................................................................................................................................................

Informacje o stanie zdrowia dziecka :

1. Jakie choroby zakaźne przebyło dziecko? 
................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………2.Czy dziecko cierpi na przewlekłe schorzenia, jeśli tak, proszę podać na jakie?
…............................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………3. Czy dziecko znajduje się pod stałą opieką specjalisty, jeśli tak, proszę podać jakiego?
................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………4. Czy dziecko jest alergikiem lub jest na coś uczulone, jeśli tak, proszę wymienić na co?
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5. Zalecenia zdrowotne związane z dietą :
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6. Czy dziecko jest szczepione zgodnie z kalendarzem szczepień obowiązkowych 
………………….………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………

Data ........................................

Czytelny podpis rodziców/opiekunów prawnych                                                                  
...............................................................................................................
...............................................................................................................

Dalszą część formularza należy wypełnić na 2 tygodnie przed rozpoczęciem uczęszczania dziecka do przedszkola.

Informacje ogólne :

1. Czy dziecko uczęszczało już do przedszkola ? Jeśli tak to w jakim okresie?
…………………………………………………………………………………………………………
2. Czy dziecko przebywało pod opieką innych osób niż rodzice? Jeśli tak to czyją? 
................................................................................................................................................................
3. Czy dziecko śpi w ciągu dnia, jeśli tak, proszę podać godziny?
................................................................................................................................................................
4. Czy dziecko sygnalizuje potrzeby fizjologiczne? 
…………………………………............................................................................................................
5. Czy dziecko ubiera się samodzielnie lub z niewielką pomocą osób dorosłych? 
................................................................................................................................................................
6.Czy dziecko radzi sobie z samodzielnym jedzeniem? W jakim stopniu?  
……………………………....................................................................................................................
7. Co dziecko szczególnie lubi jeść? 
…………………………………………………………………………………………………………
8. Czego dziecko nie lubi jeść?
.………………………………………………………………………………………….....................

Informacje o zachowaniach dziecka :

1. Czy dziecko łatwo rozstaje się z rodzicami? 
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Które z wymienionych cech najbardziej charakteryzują Państwa dziecko? (proszę podkreślić):    pogodne, spokojne, ruchliwe, bardzo wrażliwe, zamknięte w sobie, lękliwe, odważne.

3. Czy w kontaktach z innymi dziecko jest (proszę podkreślić):
podporządkowujące się, narzucające swoją wolę, obojętne, troskliwe, spontaniczne, współdziałające, łatwo i chętnie nawiązujące kontakt z innymi dziećmi, trudno nawiązujące kontakt z innymi dziećmi.

4. Czy są sytuacje, których dziecko nie lubi oraz w których się stresuje, jeśli tak, proszę opisać jakie?
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Informacje dotyczące zainteresowań oraz upodobań dziecka :

1.Czy dziecko wykazuje uzdolnienia w kierunku plastycznym, muzycznym, językowym,          matematycznym, ruchowym? (jeśli tak, proszę podkreślić)
Inne uzdolnienia……………………….................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………

2. Czym dziecko zajmuje się najwięcej będąc w domu? (proszę podkreślić)
rysuje, lepi z plasteliny, buduje z klocków, ogląda telewizję, słucha czytanych bajek, śpiewa, ogląda książeczki, gra na komputerze, uczestniczy w czynnościach domowych, najbardziej lubi spędzać czas na podwórku. 
Inne upodobania dziecka …………………………………………………………………….………..
…………………………………………………………………………………………………………

3. Z kim dziecko najchętniej się bawi spośród osób, z którymi ma na co dzień kontakt ? 
...............................................................................................................................................................

Inne informacje o dziecku :

Uprzejmie proszę o przekazanie tych informacji o dziecku, które uznacie Państwo za ważne.
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Oczekiwania rodziców :
Jakie są Państwa oczekiwania w stosunku do przedszkola ? 
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Szkołą rejonową dla Państwa dziecka jest (wypełniają rodzice/opiekunowie dzieci pięcioletnich i sześcioletnich)
…............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(numer szkoły podstawowej i adres)

Data ........................................

Czytelny podpis rodziców/opiekunów prawnych                                                                  
...............................................................................................................
...............................................................................................................

Dziękujemy za cierpliwe wypełnienie formularza i czekamy na dalsze Państwa uwagi i sugestie mogące usprawnić pracę przedszkola.